WNIOSEK O SPORZĄDZENIE AKTU PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA
W WYBORACH DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ I DO SENATU
RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ZARZĄDZONYCH NA (podać datę wyborów):	

Miejsce składania wniosku	
Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta*, do którego kierowany jest wniosek:
	
Dane wyborcy udzielającego pełnomocnictwa go głosowania	
Imię (imiona):	
Nazwisko:	
Imię ojca:	Data urodzenia(dzień - miesiąc - rok):
	
Numer PESEL:	
Adres zamieszkania:	
Dane osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa	
Imię (imiona):	
Nazwisko:	
Imię ojca:	Data urodzenia(dzień - miesiąc - rok):
	
Numer PESEL:	
Adres zamieszkania:	
Osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa, jest dla wyborcy wstępnym**, zstępnym***, 
małżonkiem, bratem, siostrą albo osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli:

	TAK	NIE*

Do wniosku załączono:	
1.	pisemną zgodę osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa;
2.	kopię aktualnego orzeczenia właściwego organu orzekającego o ustaleniu stopnia niepełnosprawności wyborcy (nie dotyczy wyborcy, który najpóźniej w dniu głosowania kończy 75 lat);
3.	kopię zaświadczenia o prawie do głosowania wydanego osobie, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa (załącza się wyłącznie  w przypadku, gdy osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa , nie jest wpisana do rejestru wyborców w tej samej gminie co wyborca udzielający pełnomocnictwa do głosowania);
4.	kopię dokumentu potwierdzającego pozostawanie wyborcy z osobą,  która  wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa, w stosunku przysposobienia/opieki/kurateli* (załącza się wyłącznie w przypadku, gdy taki stosunek istnieje).	

Miejsce sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania (wypełnić jedynie w przypadku, gdy ma być ono inne niż miejsce zamieszkania wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania):	

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
Oświadczenia	
Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.

Wyborca wyraża zgodę na to, by w postępowaniu w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa był reprezentowany przez osobę, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa:
	TAK	NIE*
Wyborca nie może lub nie umie złożyć podpisu:
             TAK 	NIE*
Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok):

Podpis  wyborcy (w przypadku gdy wyborca nie może lub nie umie złożyć podpisu, 
w miejscu tym podpis składa osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa):

                                                                                  ………………………………………………………………………………………	
Adnotacje urzędowe	
Numer wniosku:

Uwagi:

Podpis przyjmującego wniosek:
                                                                               ……………………………………………………………………………………………