Urząd Gminy Krzyżanów

  

 

……………………………………….

(Miejscowość, data)

 

WÓJT GMINY KRZYŻANÓW

 

 

                                                                            WNIOSEK

O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA PROWADZENIE SCHRONISKA
  DLA ZWIERZĄT

 

 

 

1.     Dane przedsiębiorcy:

 

Imię i nazwisko ............................................................................................................................

Nazwa firmy. ................................................................................................................................

Adres siedziby firmy lub osoby składającej wniosek...................................................................

.......................................................................................................................................................

NIP................................................................................................................................................

Tel........................................................................e-mail...............................................................

 

2.   Określenie przedmiotu działalności:

 

.......................................................................................................................................................

 

.......................................................................................................................................................

 

.......................................................................................................................................................

 

.......................................................................................................................................................

 

3.       Określenie miejsca i obszaru prowadzenia działalności:

......................................................................................................................................................

 

.......................................................................................................................................................

 

.......................................................................................................................................................

 

.......................................................................................................................................................

 

 

4.       Określenie środków technicznych, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie na prowadzenie działalności objętej wnioskiem - opis stosowanych metod:

 

......................................................................................................................................................

 

......................................................................................................................................................

 

......................................................................................................................................................

 

.......................................................................................................................................................

 

.......................................................................................................................................................

 

.......................................................................................................................................................

 

.......................................................................................................................................................

 

.......................................................................................................................................................

 

.......................................................................................................................................................

 

.......................................................................................................................................................

 

.......................................................................................................................................................

 

5.       Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia:

 

.......................................................................................................................................................

 

......................................................................................................................................................

 

6.       Zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności:

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Wnioskuję o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie prowadzenia schroniska dla zwierząt. Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych,   prawdziwość danych zawartych we wniosku potwierdzam poniższym podpisem.

 

.............................................................................

                                                                                                /podpis wnioskodawcy/

 

 

 

 

 

ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU:

 

1.       Dowód uiszczenia opłaty skarbowej.

2.       Dokument poświadczający nadanie weterynaryjnego numeru identyfikacyjnego.

3.       Dokumenty potwierdzające posiadanie środków technicznych do prowadzenia określonej działalności.

4.       Dokumenty potwierdzające tytuł prawny do nieruchomości, na której będzie prowadzona działalność objęta wnioskiem (np. akt własności, umowa najmu, użyczenia itp.).

5.       Dokument potwierdzający dopuszczenie środka transportu do transportu zwierząt przez Powiatowego Lekarza Weterynarii.

6.       W przypadku braku urządzenia do spalania zwłok zwierzęcych -   dokument poświadczający gotowość do odbioru zwłok zwierzęcych przez   zakład prowadzący działalność w zakresie zbierania, przechowywania, operowania, przetwarzania, wykorzystywania lub usuwania ubocznych produktów zwierzęcych.

7.       Dokumenty potwierdzające gotowość do udzielania pomocy weterynaryjnej zwierzętom przebywającym w schronisku.

8.       Zaświadczenie o braku zaległości podatkowych.

9.       Zaświadczenie o braku zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne.

10.   Wypis z właściwego rejestru ewidencji działalności gospodarczej lub KRS.

11.   Zaświadczenie o nadaniu numeru NIP.

12.   Inne .....................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................

Pouczenie:

1.       Zgodnie z art. 9 ust. 1b ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach zezwolenie na prowadzenie działalności w zakresie ochrony prowadzenia schroniska dla zwierząt może zostać udzielone na czas oznaczony, jednak nie dłuższy niż na 10 lat.

2.       Zgodnie z art. 8a ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, przed podjęciem decyzji w sprawie wydania zezwolenia Wójt Gminy Krzyżanów może:

-           wezwać przedsiębiorcę do uzupełnienia, w wyznaczonym terminie, jednak nie krótszym niż 14 dni, brakującej dokumentacji poświadczającej, że przedsiębiorca spełnia warunki określone przepisami prawa, wymagane do wykonywania działalności objętej zezwoleniem,

-             dokonać kontrolnego sprawdzenia faktów podanych we wniosku o udzielenie zezwolenia w celu stwierdzenia, czy przedsiębiorca spełnia warunki wykonywania działalności objętemu zezwoleniem.

3. Przedsiębiorca jest zobowiązany niezwłocznie zgłaszać Wójtowi Gminy Krzyżanów wszelkie zmiany danych określonych w zezwoleniu.      

4. Przedsiębiorca ubiegający się o udzielenie zezwolenia powinien spełnić wymagania określone uchwałą Rady Gminy Krzyżanów   NR XVIII/153/2013