……………………………………….
(miejscowość, data)
.............................................................
.............................................................
.............................................................
(dane wnioskodawcy)
Wójt Gminy Krzyżanów
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych
- Podmiot ubiegający się o zezwolenie (nazwa, siedziba, NIP, nr telefonu):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Przedmiot działalności i obszaru działalności:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Określenie obszaru wykonywanej działalności:
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Określenie środków technicznych, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie na prowadzenie działalności objętej wnioskiem:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Określenie stacji zlewnych gotowych do odbioru nieczystości ciekłych:
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Załączniki:
a) Dokument potwierdzający gotowość odbioru ścieków przez stację zlewną,
b) Zaświadczenie lub oświadczenie* o braku zaległości podatkowych,
c) Zaświadczenie lub oświadczenie* o braku zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne,
d) Dowód zapłaty opłaty skarbowej zgodnie z ustawą o opłacie skarbowej z dnia 16 listopada 2006 r. (t.j. Dz. U. z 2015 r., poz. 783) w wysokości 107,00 zł – cz. III pkt 42 załącznika do ustawy.
Objaśnienia:
* - z klauzulą o treści „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”
…………………………………
(Podpis)
- Informację wprowawdził(a) do BIP: Edyta Gęsigóra
- Data udostępnienia w BIP: 2015-09-29 00:00:00
- Informacja zaktualizowana przez: Idziak Danuta
- Data ostatniej aktualizacji: 2015-09-29 12:30:07
- Liczba odsłon: 1510
- Historia dokumentu: