Urząd Gminy Krzyżanów

 

……………………………………….

(miejscowość, data)

 

.............................................................                            

 

.............................................................

 

.............................................................

(dane wnioskodawcy)

 

 

Wójt Gminy Krzyżanów

 

 

 

WNIOSEK

o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych

 

 

1. Podmiot ubiegający się o zezwolenie (nazwa, siedziba, NIP, nr telefonu):

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

2. Przedmiot działalności i obszaru działalności:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Określenie obszaru wykonywanej działalności:

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

4.      Określenie środków technicznych, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie na prowadzenie działalności objętej wnioskiem:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

5. Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

6. Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

7. Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

8. Określenie stacji zlewnych gotowych do odbioru nieczystości ciekłych:

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 

Załączniki:

a)    Dokument potwierdzający gotowość odbioru ścieków przez stację zlewną,

b)    Zaświadczenie lub oświadczenie* o braku zaległości podatkowych,

c)     Zaświadczenie lub oświadczenie* o braku zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne,

d)    Dowód zapłaty opłaty skarbowej zgodnie z ustawą o opłacie skarbowej z dnia 16 listopada 2006 r. (t.j. Dz. U. z 2015 r., poz. 783) w wysokości 107,00 zł – cz. III pkt 42 załącznika do ustawy.

 

Objaśnienia:

* - z klauzulą o treści „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”

 

 

 

 

 

 

 

…………………………………              

(Podpis)